Indefensión y pensar fuera de la caja

indefensionCuando te sientes superado por la situación, porque como padeciente no tienes recursos con los que hacer frente al problema que te aqueja, no sabes qué puedes hacer o directamente sientes que no hay nada que tú puedas hacer para tratar de solucionarlo. Nos cuesta mucho ponernos en el otro lado, pensar fuera de la caja, porque automatizamos muchos de nuestros procesos cerebrales (por economía), porque al final nuestras vivencias son las representaciones propias de lo que entendemos como “la realidad” por muy poco que se parezca a “la realidad”. Como terapeutas nos cuesta horrores ponernos en la piel del paciente por mucho que empaticemos con ellos (es seguramente por eso que frecuentemente echamos balones fuera cuando el paciente no sigue las pautas que les hemos recomendado. ¿Era las pautas indicadas, en el momento indicado para ese paciente concreto?, perdón, un lapsus).

Un año llevo sufriendo por una muela. Un año de modo intermitente pero con frecuentes visitas a varios especialistas. ¿Mi experiencia? Desastrosa como paciente pero muy grata como terapeuta porque puedo salir fuera de la caja en un contexto en el cual no tengo absolutamente la menor idea de cómo proceder salvo seguir órdenes. Un primer empaste que dura menos de dos horas. Un segundo empaste que dura menos que el anterior. La única solución según el dentista poner una ortodoncia que modifique mi oclusión dental que es la responsable del problema. Hasta entonces ni se me explica, ni se me pregunta ni absolutamente nada. Soy un mero espectador que cede su boca para que el profesional trabaje como le viene en gana. Y pese a que confío en su criterio prefiero una segunda opinión. ¿Realmente no hay nada más que pueda hacerse?

El segundo profesional plantea un tratamiento diferente después de llevarse las manos a la cabeza por lo grotesco de la propuesta del compañero. Dice que necesito una corona y tras cuatro intentos (cuatro visitas en cuatro días diferentes con cuatro horas de tiempo en consulta más desplazamientos) finalmente la pieza encaja aunque en menos de 48 horas el dolor reaparece y se agudiza muchísimo. Empieza la parte de “balones fuera”. Eso no es por la corona, eso seguramente estaba inflamado de antes… corticoides y a seguir bailando. Pero no, los corticoides son un paréntesis que no se prolonga en el tiempo por lo que entonces deciden endodonciar esa muela un procedimiento que según entiendo se realiza en dos o tres sesiones. Digo según entiendo porque sigo siendo un espectador pasivo al que le cuentan lo mínimo. Sin necesidad de extraer la corona me realizan la primera sesión del procedimiento pero, cuando una semana después vuelvo para seguir con el mismo me dicen que la muela se mueve y que van a realizar una prueba de imagen para valorar la pieza dental. Infección en la raíz que hace que se plantee si seguir con el tratamiento o sacarla. “Vamos a esperar una semana a ver si remite pero si aparece dolor me avisas y nos vemos”. Antes que finalice la semana noto dolor y además se me hincha medio lado de la cara. Le llamo pero no me puede dar cita por “problemas de agenda”.

Como lo de que se me hinche la cara no me mola demasiado, acudo al padre de una amiga que lleva tiempo diciendo que vaya a verle aunque sea para contar con su opinión (siendo consciente que si iba a un tercer sanitario iba a tener una tercera propuesta de tratamiento diferente). Y tras una anámnesis (la primera que me hacen) y una prueba de imagen, me enseña fotos en el ordenador, me explica qué, cómo y porqué. Una fractura en la pieza dental seguramente del primer empaste por el pin que utilizaron que además impronta en la base de la raíz. “Lo siento pero no tiene sentido dejar esa pieza. Hay un momento en que un dentista tiene que saber cuando no se puede seguir peleando por salvar lo insalvable”.

No pretendía usar el blog para hacer terapia narrando lo vivido hasta el momento. Me parece interesante para recalcar un par de aspectos que es fácil pase por alto como terapeuta. No podemos enamorarnos de nuestra idea. Y quien dice idea dice razonamiento (o justificación). Puede que estemos equivocados, puede que tratemos de justificar nuestra actuación y nos enroquemos en encontrar un camino en esa dirección aunque sea rocoso, lleno de zarzas y sin salida.

Frecuentemente nos centramos en la parte de la aplicación del tratamiento. Es crucial la valoración y exploración física porque si ella lo que hacemos es aplicar técnicas. Es más importante todavía que durante todo el proceso el paciente sea el que lleva la batuta. Tenemos que tener claro su objetivo y preguntárselo durante el proceso de tratamiento siempre que tengamos dudas al respecto o se planteen nuevas variantes en la ecuación. Hay que explicar qué y cómo en un lenguaje que el paciente entienda, sin tecnicismos (y sin necesidad de dotarles de un exceso de información) para que sean partícipes activamente del tratamiento. La parte fundamental de la adherencia pasa porque el paciente se sienta parte imprescindible de su recuperación.

Una cosa que seguro me sucede es la de “abandonar” al paciente a su suerte en lugar de una visita de control o una visita más porque todavía no tiene claro el proceder o la evolución. Matizo: me sabe muy mal que parezca que intento alargar el tratamiento más allá de lo necesario y ahora que tenemos tantos medios para comunicarnos le digo al paciente que si tiene dudas me llame, me escriba o lo que necesite (aunque la agenda luego también dificulte lo de la inmediatez). Tengo que darle una vuelta al respecto para encontrar un término medio.

Necesitamos ponernos en un contexto diferente para poder pensar de modo diferente. Os dejo el enlace (muy recomendable) a un vídeo que expone esto mismo de un modo práctico y facilmente comprensible: la bicicleta al revés.

De supuestas realidades… ¿incómodas?

Lost and Confused Signpost

Parece que es tendencia lo de confundir conceptos. Un fisioterapeuta debe enriquecer infinitamente su arsenal terapéutico como fisioterapeuta. ¿Implica eso formarse en cualquier cosa? Absolutamente no. Si a uno le gusta la cocina, concretamente la cocina japonesa y tiene ganas de aprender a hacer sushi, por ejemplo, está muy bien que lea, se forme o lo que le apetezca. Eso no es ni será fisioterapia por el simple hecho que la persona que lo realice sea un fisioterapeuta. Tampoco porque el que lo imparta sea un fisioterapeuta o porque lo haga dentro de un centro de fisioterapia y ni siquiera aunque en el título del curso ponga “sushi para fisioterapeutas”. Podríamos intentar justificar que los pacientes tienen que comer y que por tanto forma parte de la globalidad de individuo y que es un error pensar en el paciente como “una rodilla” porque es ante todo un conjunto de sistemas complejos donde interactúan y conviven sentimientos, emociones, creencias y necesidades fisiológicas como el comer… (también el sexo, y así podríamos sacar variantes bastante más rentables todavía de esta necesidad a tener en cuenta dentro del abordaje holístico).

No creo que este tipo de confusiones sean a propósito por el simple hecho de poder pretender abarcar infinitas competencias y por tanto ofertar infinitos cursos muy rentables cada fin de semana a lo largo y ancho de nuestro país. Pienso que se hace por convicción, por creencias del terapeuta que desde la buena fe solo pretende ayudar al paciente en su proceso de recuperación. ¿A qué acude un paciente cuando visita a un fisioterapeuta? ¿Quiere consejos sin criterio ni fundamento sobre todos los aspectos de su vida? Para eso tiene amigos, vecinos y dependientes de diferentes negocios dispuestos a ilustrarles con lo último de “Saber vivir” y similares. “No bebas leche, tienes que hacer algo de ejercicio (le recomienda su fisio repanpingado en la silla, rechonchete, que la última vez que hizo ejercicio fue cuando iba a EGB), no comas carne, abraza a los árboles del parque (pero descalzo, por favor)”… ¿De verdad alguno piensa que es “nuestra competencia”?

Nosotros hacemos fisioterapia. Tenemos que saber muchísimo de fisioterapia. ¿Por dónde empezamos? Intentando identificar si nuestro paciente necesita fisioterapia y si vamos a ser capaces de poder ayudarle. Somos profesionales de primera visita. El paciente acude a vernos con un posible problema severo de salud y tenemos que ser capaces de identificar si vamos a ser más parte del problema que de la solución. ¿Por qué personalmente no soy muy amigo de las terapias alternativas? Porque el margen de metida de pata incrementa progresivamente hasta acercarse a infinito. Nosotros tenemos un campo propio de conocimiento. Nos dedicamos al estudio y tratamiento del sistema de movimiento y su repercusión sobre la salud de nuestros pacientes. Si tenemos un problema no mecánico que se comporta como un problema mecánico las posibilidades de meter la pata son grandes. Si confiamos en que somos capaces de cambiar su clínica, compatible con un problema hepático aplicando las manos sobre el abdomen del paciente, podemos tener un serio problema desagradable.

La mayoría de las veces cuando aplicamos las manos no podemos garantizar estar sobre donde creemos estar, movilizar lo que creemos que movilizamos (si es que movilizamos algo en muchas ocasiones). De hecho es muy probable que la hipótesis sobre la que estamos operando diste bastante del problema real del paciente y aunque eso no invalide nuestra actuación debe hacer que nos planteemos que tenemos que tener un gran margen de seguridad siempre que tratamos a una persona. Si nos metemos en temas viscerales o energéticos el margen de error se incrementa peligrosamente.

Con los “agentes físicos”, parte de una definición bastante obsoleta, la verdad, parece que podemos hacer cualquier cosa. La aplicación de un bisturí (como la de una aguja) no deja de ser un “agente físico” pero todavía no reclamamos la competencia de la cirugía como propia (todavía). Lo del “sujeto físico” ya es de coña. Como los aspectos psicosociales son críticos en la evolución de muchas enfermedades y dentro de ellos los relacionados con asuntos económicos podríamos asesorar a los pacientes en temas de patrimonio y capitales, inversiones de riesgo, bolsa… mamporrerismo equino… cabe todo.

Creo que hay mucho fisioterapeuta al que no le gusta la fisioterapia. No pasa nada, solo hay que reconocerlo. Hay un montón de alternativas a las que podéis dedicaros, pero por favor, evitad utilizar nuestro nombre, no os amparéis en nuestro título para confundir a una población que todavía no tiene muy clara nuestra figura. Con pijama, bata o túnica pero no bajo la cobertura legal de nuestra profesión reglada.

Hay muchas cosas que tenemos que mejorar en nuestra legislación. Los “padres” de la fisioterapia en España intentando protegerla de la posible competencia intentaron integrar cosas que nada tienen que ver con nuestro campo de conocimiento y posiblemente en algo que debería ser bueno crearon algo bastante malo confundiendo nuestros límites de actuación y dispersando nuestro campo competencial. Las universidades y escuelas privadas no ayudan con una oferta formativa casi ilimitada (por su gran rentabilidad, básicamente) y la mayoría de colegios profesionales no ayudan tampoco dando cabida a dichas formaciones amparándose en el “puede ser interesante para nuestros colegiados”. También puede ser interesante para los colegiados un curso de “evasión fiscal”, uno de “plantación de marihuana para pequeñas viviendas” o un curso de “conviértete en un hacker en veinte horas”, pero además de ilegales no pertenecen al ámbito de la fisioterapia por mucho “para fisioterapeutas” que se ponga en el título.

Evidencia científica. Parece un tema en el que nos enrocamos o nos desentendemos según nos favorece más. Que conste que somos una profesión científico-sanitaria lo cual nos obliga a mantenernos actualizados y a realizar los mejores procedimientos a nuestro alcance con la mejor evidencia disponible. Eso obviamente no significa que si no hay evidencia no podemos trabajar porque la gran mayoría de nuestros procedimientos quedarían invalidados primero porque no disponemos de suficiente cuerpo de evidencia (la investigación no es en absoluto rentable) y la mayoría de la que hay está enfocada desde el prisma que se emplea en farmacología para estudiar patología biomédica (harto difícil cuando hablamos de una cervicalgia, por ejemplo) y el efecto de una determinada actuación manual concreta (casi imposible de comparar con un placebo). Pero tampoco es excusa para que abandonemos la ciencia y nos dediquemos a la justificación del “a mi me funciona”.

La pseudociencia tiene un problema grave y es precisamente que se considera pseudociencia porque no responde a los principios por los que se rige la ciencia. Cuanto más soluto echamos en una disolución más concentración presenta la fórmula. Si al café le echas más azúcar, está más dulce. Y este principio básico de la química se contradice en la homeopatía porque un día un señor así lo postuló. Y fin de la película. Podemos pretender hablar de evidencia, ciencia y lo que nos apetezca pero no hay absolutamente nada más detrás. Podemos hablar de espíritus, auras, chakras y energías, podemos tratar de justificar nuestra actuación (obviando la regresión a la media, el efecto placebo o la evolución natural de la enfermedad) pero ampararla y defenderla bajo el “a mi me funciona”, el “esto se lleva haciendo tres mil años” o cualquier cosa parecida no deja de ser una simple excusa para aplicar lo que nos gusta sin más criterio que nuestra preferencia (o nuestro desconocimiento de mejores alternativas).

A modo de cierre: formarte no te otorga competencias. Cada profesión tiene su propio campo de conocimiento y si queremos avanzar en el nuestro lo que debemos hacer es formarnos en fisioterapia. Si todavía no tenemos claro qué es y qué no es fisioterapia entonces tenemos un serio problema de identidad colectiva que muchos de nuestros órganos ayudan a fomentar. Si no eres parte de la solución puedes ser parte del problema y, personalmente, creo que ya tenemos suficientes. Los consejos con criterio y en lo que sabemos: lo nuestro.

De esferificaciones, huevos fritos y la “alta fisioterapia”

chef¿Cuáles son las cualidades que debe tener un buen cocinero? El panorama de la cocina ha sufrido profundos cambios en relativamente poco tiempo. De la imagen de un hombre con delantal manchado de grasa en una pequeña cocina ruidosa hemos pasado a la del “chef” con indumentaria cuasi quirúrgica en un laboratorio trabajando en el más riguroso silencio. Del huevo frito a la deconstrucción de la tortilla, de la fritura y el empanado a la esferificación y cocción al vacío. La cocina se ha acercado a la ciencia y ha empleado material y métodos propios del ámbito de la investigación para emplearlos en toda cocina que se precie.

¿Cuál es la mejor herramienta que debe tener un buen cocinero? No puedo evitar asociar un buen juego de cuchillos a la figura del cocinero. Creo que es fundamental en cocina emplear buenas materias primas, ingredientes de calidad. Y tener un buen dominio de la técnica. Una de las primeras cosas que aprendes en una escuela de cocina es a pelar y cortar alimentos. Los diferentes tipos de cortes según el producto y el objetivo. De hecho en el proceso de crecimiento profesional sueles comenzar pelando y cortando los alimentos. Preparándolos para que el siguiente en el proceso comience con su elaboración para finalmente convertirlos en una obra maestra. En eso se ha convertido la alta cocina: en una fusión ciencia y arte. Ciencia por los procesos sistemáticos y metodológicos a los que se somete el proceso de elaboración del producto y en arte por la parte creativa, el poder comunicar sensaciones, evocar recuerdos o parajes en el subconsciente del cliente.

La imagen de la alta cocina actual va vinculada a nombres propios entre el que destaca el gran Ferran Adrià, posiblemente en cocinero más famoso en el panorama de la alta cocina mundial.

¿Por qué nos empeñamos en aprender a deconstruir un alimento sin ni siquiera saber cómo se llama, qué lo forma… por qué fusionamos esos sabores? Pretendemos hacer grandes elaboraciones sin tener muy claro cómo freír un huevo. No es una exageración. Es importante saber la temperatura del aceite ideal, la manera de proceder para evitar que el calor se reparta de un modo desigual por la parte inferior, que se hinche y explote… pero nosotros experimentamos con ollas “a depresión” y, sobretodo, copiamos recetas. Esa es la cocina que gusta. La que parece fácil de hacer. Busco una receta concreta y la repito siguiendo los pasos. El problema es que para seguir una receta lo primero es saber qué queremos cocinar y para cuántos. Una información que en el ámbito de la cocina es relativamente fácil. La parte “complicada” es averiguar si dispongo de los elementos necesarios para poder elaborar la receta, saber si mis comensales tienen alguna alergia alimentaria a los productos que voy a emplear, si a todos les gusta ese tipo de platos para ese tipo de ocasiones, el maridaje con la bebida… hay muchos parámetros que son variables.

Esa es la dificultad que se presenta en la clínica. No tenemos ni idea de qué va a entrar por la puerta. No podemos tener preparado un guión con la sesión, ni predefinido qué tipo de abordaje o tratamiento voy a aplicar al siguiente paciente. Necesitamos saber procesar correctamente la información que vamos extrayendo en cada pregunta que formulamos, dejar de lado los sesgos (en la medida de lo posible) y poner toda la carne en el asador. Se nos somete a examen diariamente.

Si queremos cambiar la imagen que la población general tiene de la fisioterapia como colectivo debemos colgar ese delantal manchado por la grasa (del abuso de la crema), abandonar el exceso de  “freidora” y ser metódicos y sistemáticos. No vale todo para todos. Es necesario primero elaborar una hipótesis y planificar el examen físico en base a una buena valoración previa (que no centre en justificar mi actuación). Tenemos que trabajar con buenas materias primas: nuestro ABC debe ser coherente y consistente, tenemos que ser muy buenos en la aplicación técnica de lo “básico”, saber aplicar nuestras manos y analizar correctamente el sistema de movimiento. Entonces podremos dedicar nuestro tiempo a elaboraciones más complejas técnicamente y que requieren un gran dominio de la técnica, técnicas que requieren mucha instrumentalización y experiencia previa. Abrazar la ciencia y dejar, aunque sea de momento, esa cocina de “autor” donde cada uno se guisa y se come lo que le apetece, sin mirar mucho más allá. Calidad. Alta fisioterapia.

¡A las armas!… con criterio… y con mínimos


Imagine el lector la siguiente situación: un padre, Peter, americano, amante de las armas y ante todo defensor del derecho a la lícita defensa de su sucesor, John, al cual por su quinto cumpleaños le regala un rifle. Peter dedica todo su esfuerzo a enseñarle a John todo lo que hay que saber sobre armamento: poner y quitar el seguro, el cuidado y mantenimiento del arma, montar y desmontar las piezas que la componen… le enseña además cómo apuntar, cómo colocar el arma sobre el hombro, cómo retener la respiración para evitar variaciones entre el punto de mira y el objetivo. Le enseña a disparar y practican con todo tipo de blancos: estáticos, móviles, dianas, figuras impresas, objetos reales… el niño es sumamente habilidoso y, como suele decirse por aquellos lares, donde pone el ojo pone la bala. Una mañana John coge su rifle y desde la ventana de su habitación comienza a disparar indiscriminadamente a todo lo que tiene a la vista: postes, buzones, peatones, vehículos, mascotas… todo es un buen blanco.

El bueno de Peter no dedicó suficiente tiempo a enseñarle a John nada sobre criterios: a qué tiene que dispararle y en qué situación. No es lo mismo una galería de tiro que una habitación de la casa. No es lo mismo una silueta troquelada en cartón que el cartero en carne y hueso. No es lo mismo jugar a indios y vaqueros con tu hermano con pistolas de plástico que con armas de fuego real. Todo esto debería ser algo que podamos achacar al sentido común, pero sabemos que de común tiene más bien poco (especialmente en según qué situaciones). Es necesario, primero, tener unos conocimientos suficientemente maduros sobre el bien, el mal, la moralidad… sobre tantas cosas y aun y así en un mundo racional no tendría ningún tipo de sentido tener que usar un arma… pero no, mi argumentación no se dirige hacia esos derroteros.

Vamos a cambiar un poco la historia. Sustituya a Peter por Pedro, a John por Juan y al rifle por un carísimo equipo de ecografía y otro de EPI/EPTE o sucedáneos. Y antes de que sigas leyendo y empieces a pensar en el mal del que tengo que morirme, quiero matizar dos cosas. Vicente Lloret NO está en contra del uso de la ecografía en fisioterapia  ni de la aplicación de punción seca ecoguiada a la que se le aplica una corriente galvánica. No pretendo generar ese debate aquí y ahora. Creo que la ecografía bien empleada es una herramienta potencialmente muy interesante. Con bien empleada no quiero decir haciendo diagnóstico médico. Lo que muchos llaman “evolución de la lesión/recuperación” sigue siendo diagnóstico médico pero cambiándole el nombre. No pongo en tela de juicio el beneficio que puede ocasionar aplicar una corriente galvánica a una aguja porque lo desconozco. No se qué diferencias existen de una aplicación a la otra porque no me he formado, no me he interesado y no he invertido tiempo en el tema y por tanto no lo desestimo, lo desprecio o nada que se le parezca.

Lo que quiero decir es que estamos haciendo formación en disparar sin saber qué puñetas es un blanco, qué es un pato de goma y qué es un civil. No tenemos claros las bases, no tenemos claro el ABC, no tenemos claro qué significa relevante, qué es susceptible de producir cambios, cómo hacer una buena anámnesis, la importancia de las medidas de referencia… tantas y tantas cosas… pero estamos formándonos (a fines de semana) en identificar alteraciones en el tejido para posteriormente tratarlas indiscriminadamente. La comunidad científico-sanitaria cada vez es más consciente del rol que desempeña una PRUEBA COMPLEMENTARIA, algo que puede ser relevante pero que en muchos casos, como en patología lumbar, es sumamente frecuente encontrar alteraciones en la imagen que no se corresponden con la presentación clínica, es decir, hallazgos casuales que no tienen porque tener ninguna relación con la presentación sintomática del paciente, pero nosotros, fisioterapeutas, de pronto tenemos acceso a una herramienta, insisto, potencialmente muy interesante y nos volvemos locos.

Cada vez hay más compañeros dejando de lado sus videoconsolas por una sonda y una aguja, que dan más juego y son más divertidas. Cada vez conozco a más profesionales sustituyendo su razonamiento por una justificación, basando su intervención en el juicio de una prueba complementaria ¿Por qué? Entre otras cosas porque es como el masaje: no hace falta pensar demasiado. Voy a matizar esto último: para hacer un buen diagnóstico por imagen hace falta muchísima formación. Muchísima. Muchísima y además otra titulación, que no es la de fisioterapeuta. Para identificar una estructura “alterada” y meterle un “chispazo” no hace falta demasiado (sí, lo se, esto que estoy haciendo se llama reducción al absurdo). Lo único que pretendo recalcar es que para poder esprintar primero hay que saber correr. Para correr primero hay que andar y para andar hay que mantenerse en bipedestación… Si pretendes, desde el gateo ponerte en pie y salir zumbando lo que te espera es un golpetazo cuanto menos interesante. Criterios. Hacen falta criterios. Ahí es donde fallan la gran mayoría de “métodos” y “tratamientos”. No voy a entrar en eso porque como digo los desconozco, pero sí me preocupa ver en fotos de formaciones gente recién graduada sonriendo con su nuevo rifle.

P.D- El autor de este blog se presta por supuesto a aprender más del tema. Si alguno tiene a bien regalarle un equipo de ecografía y otro de EPI/EPTE no lo rechazará en absoluto.

P.D 2- Dejando a un lado ironías varias insisto en que la ecografía es una herramienta muy interesante que en un plazo de tiempo relativamente corto (cuando se abarate su tecnología) estará presente en la gran mayoría de clínicas de fisioterapia siendo una herramienta más a la que poder echar mano en un momento determinado cuando el clínico considere que puede ser oportuna.

No es fisioterapia todo lo que pretende serlo, destrucción pseudo-gratuita y puertas al campo

 

puerta-campoNo todo vale. Es una cuestión de sentido común. Reconstruyo la frase: debería ser una cuestión de sentido común, aunque aquí el término “común” sea posiblemente el que pervierta la afirmación (o la negación). Lo “común” no contiene connotaciones positivas o negativas. Es frecuente, es habitual. Y es frecuente y habitual en nuestro campo de conocimiento extralimitar nuestras competencias en muchas de nuestras actuaciones, la gran mayoría de ocasiones por desconocimiento de causa (o eso quiero pensar). Mucho se ha escrito/discutido/debatido sobre la “falta de identidad” como colectivo. Es una falta de identidad palpable y evidente para los pacientes, que no saben cuál es nuestro círculo de competencia, qué hacemos y cómo lo hacemos. Del mismo modo esa falta de identidad se evidencia ante otros profesionales sanitarios y entre nosotros mismos, fisioterapeutas. Compartimos un título, el nombre de una profesión (los que lo respetan y no lo reemplazan por el del curso de turno). A partir de ahí encontramos (la mayor parte de las veces) más desavenencias que puntos de encuentro. Nuestra manera de proceder viene dada por nuestra formación. Es la formación la que nos condiciona qué tenemos en cuenta, qué valoramos y cómo lo tratamos. La formación es necesaria porque es imposible condensar suficiente conocimiento en tan solo cuatro años y más en un programa de grado hoy por hoy muy mejorable.

Parece que el mercado formativo trata de reforzar un mensaje que hace mucho daño a nuestra profesión: todo es fisioterapia. Casi cualquier cosa entra dentro del ambiguo concepto de “agente físico” y con eso (como interesa) nos quedamos. Y vemos que año tras año van surgiendo nuevas “oportunidades“. La rueda se va redescubriendo periódicamente y cada poco tiempo aparece “un abordaje revolucionario dispuesto a cambiar la forma de entender la profesión“. Cada vez hay más cursos de “X para fisioterapeutas” donde X poco o nada tiene que ver con fisioterapia. Tan solo el título, la profesión. A partir de ahí se mezclan, por un lado, una especie de competición por diferenciarnos de todos los demás (no por la calidad de nuestro trabajo, no) y la frustración de muchos que no se sienten satisfechos con lo que hacen en clínica. Esto segundo en gran parte creo que viene dado porque a muchos fisioterapeutas no les gusta la fisioterapia o al menos no lo que ellos asocian a fisioterapia. Durante mi formación tuve muchos docentes que eran médicos y algunos de los que no lo eran “lo parecían”. La sensación que se me transmitió era que una conspiración judeo-masónica del colectivo médico nos ponía trabas para evitar que pudiéramos hacer diagnósticos por imagen, recetar fármacos… (vamos, que lo que querían era poder cursar medicina pero en tres años de aquel entonces).

Tampoco nos beneficiaron ciertas decisiones de nuestro órgano representacional que, en un intento de protegernos ante la aparición de profesiones similares en cuanto a tipo de paciente diana, absorbieron como propias competencias y conocimientos que nada tienen que ver con la profesión. Gracias a esto las pseudociencias han encontrado en la fisioterapia un buen sitio donde poder camuflarse de ciencia (nunca hay que perder de perspectiva que somos profesión científico-sanitaria) y el fisioterapeuta un abanico de técnicas y herramientas que le permite trabajar en todo tipo de patologías (o eso rezan los folletos).

Pero no todo vale, no todo es agente físico y no todo es fisioterapia. Cuando entramos en modificaciones relacionadas con la alimentación, estamos extralimitando nuestras competencias indistintamente del número de horas del curso de marras que te haya vendido la creencia de capacitarte y habilitarte para dicha práctica. Por muy “terapéutica” que consideremos una actuación si no entra dentro de los objetivos del “mínimo común” que nos identifica como fisioterapeutas, no estamos haciendo fisioterapia.

Permitirme aquí una reducción al absurdo: el orgasmo produce cambios a nivel cerebral modulando vías inhibitorias descendentes, genera una cascada de hormonas vinculados al estado de bienestar, felicidad y una larga lista de beneficios “científicamente demostrados” pero no lo convierte en una herramienta de nuestro repertorio, ¿o sí?. Si aparece formación específica en este aspecto ¿nos capacita y habilita para poder emplearlo en clínica en beneficio de nuestro paciente? De ser así deberíamos empezar una guerra con un sector de población que llevan muchos años haciéndonos la competencia sin ser profesionales sanitarios… /aunque recientemente estamos viviendo una tendencia a la inversa en la cual se pasa del “a mi me funciona” al pensamiento crítico y de ahí a la crítica destructiva (sin tratar de aportar alternativa) en un ejercicio de “lo mío siempre mola más” versión “cherry picking evidence based” rozando un papismo que poco aporta a nuestro colectivo (más allá de la venta del curso/libro de marras pero del otro lado)./

No se puede poner puertas al campo” y no creo que se trate de eso, pero sí delimitar correctamente dónde termina nuestra parcela, cuál es la extensión de nuestro terreno y qué queda fuera de nuestro círculo de competencia para poder centrar nuestros esfuerzos en cuidar nuestro campo. Creo que sí hay unos mínimos comunes que no son tan mínimos, un ABC que todos deberíamos tener integrados en nuestra manera de proceder (y que malintencionadamente se critica como pensamiento único de modo despectivo: fisioterapia debe haber una, métodos de tratamiento e interpretaciones para nuestras actuaciones seguramente tantas como fisioterapeutas). Es complicado delimitar líneas rojas pero no por ello vamos a dejar de intentarlo. Somos nosotros los principales responsables de aportar más valor a la fisioterapia, sus representantes, la parte visible, día a día, con cada paciente. Asumamos la responsabilidad, seamos críticos y sumemos.

De olas, excusas, marcos teóricos y preferencias

ola pasa oceano permanece
Hace no mucho tiempo
tratábamos rodillas, hombros, cuellos o espaldas. Todos sabíamos que esa articulación pertenecía a alguien pero el centro de nuestro intervención y de nuestros constructos teóricos era dicho pedazo anatómico sin invertir demasiado tiempo (o al menos no de un modo tan consciente) en el sujeto (con sus creencias, gustos y preferencias) que acudía a nosotros. Entonces todo parecía más sencillo porque nuestra valoración se centraba en disfunciones articulares, desequilibrios musculares o alteraciones varias. Nuestro marco teórico era puramente (en nuestras cabezas) estructuralista. Había que volver a poner en su sitio el hueso, relajar el músculo, desinflamar el tendón…

O al menos eso nos habían contado. Tuvo que llegar la evidencia científica para que muchos de nuestros dogmas de fe se tambalearan. De pronto el “a mi me funciona“, la plausibilidad biológica o las enseñanzas del gurú de turno no eran suficientes. Empezábamos a demandar evidencia científica detrás de todas nuestras actuaciones. Y las olas siempre se comportan del mismo modo: primero un grandísimo golpe (de efecto) cuasi radical y poco a poco la ola pasa y el océano permanece (adaptado de mi queridísimo @ezeyan). Con el tiempo empezamos a encontrar limitaciones en el cientifismo extremista pero sentó un precedente fundamental y es que la fisioterapia es una profesión científico-sanitaria y como tal no puede permitirse estar fuera del ámbito de la investigación (pese a que investigación y clínica hoy por hoy sigan siendo dos mundos inconexos donde prima más el número de publicaciones que su aplicabilidad en la gran mayoría de los casos).

Pero a nosotros, con evidencia o sin ella, nos funcionaba. Lo cierto es que muchos pacientes mejoraban. Sin olvidar la regresión a la media, la evolución natural de la enfermedad y el efecto placebo, había pacientes en los cuales una aplicación “X” generaba un cambio significativo y objetivable que podíamos intuir tenía relación con su problema y por tanto con su resolución. En otros no. Ese modelo no era válido para todos los pacientes y aunque tendemos a intentar extrapolar resultados siempre, parecía que no era un marco válido para todo ni para todos. Hubo que hacer cambios.

Llegó entonces la etapa de lo contrario. Poco a poco el sujeto fue ganando peso hasta llegar a ser el centro de nuestro tratamiento. Términos como kinesiofobia, catastrofismo y el miedo evitación pasaron a tener un apartado específico en nuestras historias clínicas y en un, relativamente, breve periodo de tiempo pasamos a denostar la estructura, la biomecánica y el control motor. Autores de la talla de Butler cuestionaban su relevancia y nos hacían a todos meditar al respecto. ¿Vale para algo tener en cuenta la postura? ¿Es útil el trabajo de control motor? La nocicepción no era suficiente para explicar todo lo que veíamos en clínica. El dolor no era solamente nocicepción y por tanto había que tener en cuenta aspectos que hasta ahora habían pasado desapercibidos para muchos de nosotros. Lo biopsicosocial empezaba a resonar en muchas formaciones: el paciente como centro del tratamiento, y casi al mismo tiempo y con la llegada de la nueva ola, el “dolor crónico”, la “sensibilización central”, el “bottom-up, top-down” eran la nueva cúpula geodésica de la fisioterapia. Y de nuevo tratamos de extrapolar la poca evidencia disponible sobre tratamientos específicos en población con presentaciones inespecíficas y convertirlo en nuevo dogma de fe (mismo lobo con piel de lana). Pero al parecer tampoco es válido para todo o para todos.

Y con todo este cambio parece que en algún momento de esta historia olvidamos que nosotros, terapeutas, también somos sujetos con nuestras creencias, gustos y preferencias. Que constantemente caemos en sesgos cognitivos y que nuestra realidad no deja de ser un constructo puramente subjetivo que puede alejarse bastante de la realidad.  Y exactamente lo mismo sucede en clínica cuando tratamos de ser objetivos con nuestros pacientes. Nosotros tenemos prejuicios hacia formaciones y métodos o abordajes concretos porque no nos gustan, porque no nos gusta quien la imparte o porque no es compatible con nuestro sistema de creencias. Tenemos preferencia por las que nos hacen sentirnos cómodos en clínica, por las que nos hacen sentirnos más seguros, son impartidas o avaladas por la gente que admiramos o son compatibles con nuestro sistema de creencias. El marco teórico, el constructo hipotético en el cual desarrollamos nuestro procesamiento, el modelo conceptual que utilizamos a modo de guía para elaborar nuestro proceso de toma de decisiones no deja de ser eso. Podrá ser más o menos “acertado“, podrá tener más o menos relación directa con una representación fidedigna de la realidad, pero no es la realidad. Esa premisa nunca debemos perderla de vista, da igual lo nueva que sea la ola o quien esté montado en la cresta de la misma. El océano siempre permanece. Todo nuevo conocimiento supone una actualización y aporta en el avance de la profesión siempre y cuando suponga una suma y no una sustitución.

Si en clínica nos dejamos influir por nuestras preferencias y lo que tratamos es demostrar lo cierto de nuestra premisa estamos siendo poco o nada objetivos. Si mi valoración pretende enseñarme lo acertado de mi conjetura vamos abocados al error evaluativo alejados del razonamiento clínico necesario para poder elaborar mi hipótesis. Nunca a la inversa. No puedo partir de una conjetura y a partir de ahí tratar de encontrar la excusa para aplicar mi tratamiento. Muchísimas metodologías o abordajes parten de esta premisa. Los criterios de aplicación pretenden justificar la actuación, indistintamente de cuál sea el problema del paciente. El proceso de falsación de hipótesis pretende lo contrario. Yo intento demostrar lo erróneo de mi conjetura. Pretendo confirmar que no estoy en lo cierto y solo en el caso en que no sea capaz de falsar mi hipótesis trato según el problema, mi criterio, mis conocimientos y según la decisión del paciente una vez tiene todas las variables sobre la mesa (obviamente sin dar por hecho que he encontrado el origen del problema de mi paciente).

Mi valoración no pretende justificar mi actuación. Con el martillo en la mano es fácil ver más clavo del que posiblemente tengamos. Para eso es fundamental que nuestro punto de partida, que nuestra exploración y nuestro modelo teórico sean fisioterapia. Sin apellidos. Lo que valoramos es movimiento y funcionalidad. El paciente viene aquejado de un problema y en base a nuestro paradigma, lo que nos define como colectivo profesional concreto y específico (ya existe la figura del nutricionista, del médico y del psicólogo) realizamos una exploración. El mínimo común, el ABC debe incluir la entrevista o anámnesis y la exploración física. Todos y cada uno de nosotros tiene que ser capaz de tener conocimientos suficientes para poder detectar factores de riesgo en casos en los que sean evidentes. Todos y cada uno de nosotros tenemos que recoger una información similar, hacer preguntas similares y poder extraer conclusiones similares. Incluir los mismos apartados de pruebas en la exploración física (medidas de referencia funcionales, movimiento activo, pasivo, resistido, test neurológicos…). Lo que nos diferenciará según nuestra formación, metodología o preferencia, el apellido, es el marco teórico que explique el qué y el cómo (hablaremos seguramente de lo mismo pero con distinta terminología) y su posterior tratamiento. De nuevo contando con el paciente en el proceso de decisión y tratando de no sesgarle con nuestros propios sesgos.

Mientras sigamos preocupados por lo acertado de la hipótesis que sustenta las bases teóricas de mi metodología, dándole vueltas a la efectividad de una aplicación concreta en patologías inespecíficas, malgastando energías en recalcar lo mal que lo hacen todos los demás… estaremos dejando en segundo término lo acertado de nuestras decisiones y su repercusión directa sobre la presentación clínica de mi paciente. Porque eso es principalmente lo que hacemos la grandísima mayoría de nosotros diariamente: tratar pacientes. Y esa debe ser nuestra principal preocupación por muchas olas que pasen.

Fisioterapia sin clínica no es fisioterapia

Hace ya tres años que quise complicarme un poquito más la existencia. El objetivo era muy sencillo: aportar más valor a la fisioterapia. Que todos los que nos amparamos bajo el mismo título tengamos unos mínimos comunes que nos identifiquen como fisioterapeutas. Que nosotros sepamos qué hacemos, que entendamos nuestro trabajo y tengamos vías de comunicación, que podamos compartir conocimientos (“inteligencia colectiva” le llamamos). Que los profesionales sanitarios sepan qué soy, qué hago, cuándo pueden/tienen que remitirme un paciente, qué esperar de mi trabajo. Que los paciente que necesiten acudir a mi conozcan quién soy, qué hago, cómo lo hago.

Y como soy “clínico”, como a lo que yo me dedico es a hacer fisioterapia, no entiendo otro modo de aportar valor a la fisioterapia que haciendo clínica. Porque las jornadas y congresos son necesarios para progresar. Porque se necesitan comités de expertos, necesitamos a gente con muchísimo conocimiento en algo concreto aportándonos su experiencia personal apoyada en la mejor evidencia disponible. Porque nos hacen falta muchísimas cosas pero nos gusta leer el libro en un orden aleatorio de capítulos.

Poco importa el índice. No importa saltarse la introducción. ¿Que no se tomar medidas de referencia? No pasa nada… no tenemos unos cimientos de conocimiento sólidos. Absolutamente no. Seguimos sin tener claro aspectos básicos de lo que debería ser nuestro ABC. Pero nos encanta nombrar la CIF, la oswestry o los test de aproximación conductual sin tener absolutamente ni idea qué músculos producen rotación interna de cadera o qué relevancia clínica puede manifestar un campaneo externo escapular. Porque lo del masaje ya no iba conmigo y lo de la biomecánica me parece algo “vintage” y desfasado. Debatimos sobre el rol de las expectativas y la médula rostroventromedial pero a la hora de hacer una historia clínica ni siquiera tomamos medidas de referencia ni tenemos conocimiento neuroanatómicos básicos ni cómo testarlos ni su interpretación…

Cuando probamos la sesión de gamificación del “Mega Fight Club” creo que ninguno de nosotros esperaba realmente que fuera a existir tanta disparidad. Tanta como para que de 100 participantes ninguno finalizara la exploración de la zona por la que la paciente acudía a visitarnos. Una cosa es que cada uno aplique un tratamiento específico en base a su formación y otra que carezcamos de un mínimo común que nos identifique como fisioterapeutas.

¿Cómo podemos mejorar esta situación? Podemos seguir la tendencia actual y consumir cientos de “papers” que tienen poca o absolutamente ninguna aplicabilidad clínica por su diseño. La gran mayoría de nosotros tenemos insuficientes conocimientos sobre metodología de investigación como para poner nuestro punto de mira sobre los fallos metodológicos que pueda presentar. Nos dedicamos a leer el “abstract” y las conclusiones y con eso estamos “actualizados” sobre lo que dice la investigación. Que el que hace el estudio tenga o no experiencia empleando la punción, por ejemplo, no es importante. Que las muestras sean heterogéneas y mezclemos “churras con merinas” y pretendamos saber la efectividad de un tratamiento específico sobre un grupo de población tan sumamente dispar… tampoco es importante. Que sean estudios con una población ridícula, que no tengamos estudios prospectivos, que los resultados estadísticos sean casi, casi anecdóticos… todo eso queda en un segundo plano porque hablamos de EVIDENCIA: una verdad irrefutable (ahora es cuando a lo mejor seguir usando determinados términos en su lengua original sin posibles malas interpretaciones por la traducción nos pasa factura).

Es muy interesante escuchar a hablar a los grandes teóricos sobre sus campos de estudio. ¿Hacia dónde estamos orientando nuestra investigación en las placas de Petri? Y ahora, ¿tiene alguna traslación a la clínica real? Y lo siguiente: ¿lo que me estás contando se basa en tu experiencia clínica real? Porque como profesión de contrastes pasamos del “a mi me funciona” al “lo dice la evidencia” sin darnos cuenta que en el fondo ambas afirmaciones rezan exactamente lo mismo: “palabra de gurú”. Porque además hay una cosa genial que tiene la evidencia y es que, como casi todo lo humano, es sumamente interpretable y lo que tú entiendes en un artículo puedo refutártelo con otros tantos.

¿Qué impresión tengo escuchando hablar a muchos compañeros? Que no les gusta tratar pacientes. Que no les gusta la clínica. Que lo que les interesa es la teoría. ¿Qué es lo que parece que pasa en determinado aspecto, el estrés por ejemplo, cuando visualizo determinado movimiento?. Y allí es relativamente sencillo proceder. Tomo mediciones concretas y lo relaciono con lo que busco. Tanto da si resulta o no relevante. No me dedico a eso. No me importa que el paciente no mejore porque no es lo que busco. Yo soy investigador y me dedico a investigar… pues lo siento pero yo soy fisioterapeuta y no entiendo la fisioterapia sin clínica. No la entiendo. Entiendo que haya gente que decida dedicarse al campo de la investigación, al ámbito docente o a la gestión, pero la fisioterapia sin clínica es fisioterapia sin fisioterapia. Podemos repetir lo que dicen los estudios, podemos repetir lo que dicen los gurús, pero no estamos haciendo fisioterapia.

¿Por qué unas jornadas orientadas a la clínica? Porque yo no entiendo lo contrario. Me gusta ver a gente haciendo lo que yo hago a diario: tratar pacientes. Ver cómo se sientan respecto al paciente, qué preguntas formulan, qué tono de voz emplean, qué preguntas hacen, cómo se comportan en base a las respuestas del paciente, si siguen un guión o se adaptan a las circunstancias de la entrevista… cómo proceden, si explican y hacen partícipe al paciente de cada intervención, si explican solamente al final, si consiguen la adherencia al tratamiento de algún modo concreto… y francamente me importa cada día menos cómo deciden tratar a ese paciente concreto. No creo que “sacar recetas o fórmulas o truquitos” sea el modo en que debemos asistir a este tipo de eventos. Se trata de compartir una experiencia clínica real intentando simular lo que hacemos cada uno de nosotros en nuestro día a día. Este año además con un aliciente más: todos participamos en ese proceso. Podemos visualizar la paridad o disparidad de criterios en el proceso de toma de decisiones, en los puntos básicos de la historia, en la planificación del tratamiento.

¿Por qué decidí complicarme la vida? Porque disfruto cada día con lo que hago. Disfruto aprendiendo de compañeros y sus experiencias. Creo en la inteligencia colectiva y en que todos podemos aportar mucho más valor a nuestra fisioterapia. Ahora, como cada día, es momento de bajar a la arena. Espero poder disfrutar de este último evento contigo, tú que compartes mi realidad clínica. Nos vemos en Málaga.

De lo específico, lo efectivo y los grises

Específico

¿Cuán efectivo es un tratamiento específico “X” en un problema inespecífico “Y”? Parece una pregunta sin demasiado sentido pero es lo que se propone en la mayoría de estudios de investigación. Se trata de dar respaldo, mediante el método científico, de los procedimientos que se aplican en clínica, puesto que la fisioterapia es una rama científico sanitaria y por tanto sus actuaciones deben contar con la mejor evidencia disponible.

 Somos una profesión de contrastes donde el término medio no tiene demasiada cabida. Y así, nos permitimos recomendar la arcilla roja como un ungüento infalible en el esguince de tobillo, palabra de gurú, o tiramos por tierra un procedimiento simple y sencillamente porque en el metaanálisis de un estudio de muy baja calidad (que además no sabemos interpretar) no aparecen suficientes indicios de su efectividad.

Muchas veces el uso del inglés para referirnos a determinados términos es necesario. Nada tiene que ver el concepto ‘evidence’ en inglés con la ‘evidencia’ en español. Para unos hablamos de indicios, pruebas, algo que nos lleva a pensar en una dirección. En cambio cuando hablamos en español de evidencia, hablamos de algo irrefutable, una verdad absoluta. Nada que ver.

Y no voy a entrar a hablar sobre lo fácil que puede llegar a resultar para un investigador falsear los resultados de un estudio con intención de obtener el resultado que esperaba. Como en todos los campos tenemos evidencia de mayor y menor calidad (parece que a veces la cantidad prima sobre la calidad). No se trata de eso.

Existe un problema importante con el tema de la metodología. En PEDRO es muy fácil encontrar artículos con buena puntuación por la metodología seguida desde el punto de vista de la investigación, pero muy pobres desde el punto de vista clínico.

Yo no aplico un procedimiento específico para una gonalgia, lumbalgia o cervicalgia. Mi realidad clínica es la de escuchar y valorar a cada paciente para tratar de identificar estrategias que provoquen un cambio en SU presentación clínica. Estrategias específicas para problemas específicos. De lo contrario el resultado siempre será heterogéneo. Esto es obvio en medicina pero parece que en fisioterapia es un sesgo ante la investigación. Tratamientos específicos en problemas inespecíficos igual a mal resultado. Da igual qué para qué.

Actualmente estamos dotando de un peso importante a las expectativas y creencias del paciente como parte importante en su proceso de recuperación, pero obviamos completamente las propias del terapeuta por una sencilla razón: somos ciegos a nuestra propia ceguera. Pero nosotros en cuanto a sujetos tenemos nuestro marco teórico predilecto desde el cual parten nuestros procesos mentales. Necesitamos un punto de partida sobre el que elaborar nuestro constructo.

Como los grises no existen en nuestra escala cromática del razonamiento, pasamos de planteamientos teóricos extremadamente estructuralistas y biomecanicistas a denostar la mecánica y sus implicaciones sobre el resto de sistemas. Parece que seguimos anclados a un modelo de pensamiento en compartimentos estancos donde el sistema nervioso va por un lado, los músculos por otro… Y respaldados por esa evidencia de la que hablaba al principio,no importa exactamente que hago donde ni como. La técnica parece ser algo despreciable. Estímulos, inputs y actividad da igual de que manera. ¿Y cómo se llega a esa conclusión? Estudiando procedimientos específicos en problemas inespecíficos. Justo lo contrario a lo que tratamos de hacer en consulta.

Palabra de gurú

Sentimiento de grupo y llegar lejos

2014-07-13 12.25.36

Uno no se hace de un grupo, se siente miembro del mismo. La sensación de pertenencia es lo que nos hace sentirnos partícipes de la experiencia grupal.

Durante muchos años he escuchado eso de “no sabes lo que es querer a un hijo hasta que eres padre”. Ahora me siento parte de ese colectivo. Además siento que formo parte de una grandísima familia “no presencial” con la que me he sentido arropado, acompañado y reconfortado durante todo el proceso. Porque no sólo compartimos titulación. No sólo compartimos nuestra pasión por nuestro trabajo. Somos un grupo de gente que creen que la mejor forma de compartir el camino es actuando como colectivo.

“Si quieres ir rápido camina solo, pero si quieres llegar lejos anda acompañado”.

Creo firmemente que llegaremos muy lejos.